高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

認定証を提示すれば、窓口の支払いが一定の金額にとどめられます

高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化と言います。

手続きの流れ

  1. 健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項記入の上、担当者に提出
  2. 健康保険組合から「健康保険限度額適用認定証」が交付される
  3. 「健康保険限度額適用認定証」を診療時に持参し、窓口に提示する

健康保険限度額適用認定証の有効期間

発効年月日 受付月の初日(1日)からとなります。前月に遡ることはできません。これは厚生労働省の通達により定められておりますので、ご理解ください。
有効期限 厚生労働省の通達により発効日の属する月から最長1年以内の末日と定められています。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担は高額療養費の払い戻し、自己負担限度額のみの支払いには該当しません。

医療費の自己負担限度額について

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額
28万円未満
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+ (総医療費−267,000円) ×1% [44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者 (住民税非課税) II 8,000円 24,600円
I (年金収入80万円以下等) 15,000円

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