申請書類一覧

給付・請求に関する書式

病気・けが

書式 記入例
傷病手当金・傷病手当金付加金 請求書 記入例
「傷病手当金」差額計算書  
療養費・第二家族療養費 請求書 記入例
療養費支給申請書（はり、きゅう用）
療養費支給申請書（マッサージ用）  
診療報酬領収（請求）明細書  
被保険者・被扶養者 移送承認申請書（届） 記入例
傷病発生原因調査票（本人・家族）  
限度額適用認定申請書 記入例
自己点検チャート
限度額適用・標準負担額減額認定申請書  
給付金振込口座届出書（新規・変更）  
第三者の行為による傷病届 記入例
事故発生状況報告書  
念書（第三者行為）  
誓約書（第三者行為）  
装具作製確認書
装具写真(靴型装具のみ対象)　		  
弱視等治療用眼鏡等作成指示書  
領収明細書（眼鏡等）  
弾性着衣等 装着指示書  
海外療養費支給申請書  
海外療養費診療内容明細書（医科）  
海外療養費領収明細書（医科）  
海外療養費領収明細書（歯科）  
特定疾病療養受療証交付申請書  

慶弔

書式 記入例
出産手当金請求書 記入例
「出産手当金」計算書
出産育児一時金・家族出産育児一時金 請求書 記入例
出産育児一時金・家族出産育児一時金 請求書 差額請求
出産費資金貸付申込書 記入例
出産育児一時金請求書の受理状況について  
埋葬料（費）・家族埋葬料 請求書 記入例

介護

書式 記入例
高額介護合算療養費支給申請書  
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書